訪問看護サービス契約書
（介護保険・介護予防・医療保険）
かすがい訪問看護リハビリステーション
株式会社かすがい
2023年10月1日施行
2024年6月1日改定
2026年6月1日改定
訪問看護サービス契約書
介護保険・介護予防・医療保険
様（以下「利用者」という）と、かすがい訪問看護リハビリステーション（以下「事業者」という）は事業者が利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次のとおり契約を結びます。
第１条（契約の目的及びサービス内容）
1． 事業者、利用者に対し介護保険法、健康保険法、その他国民の保健医療に関する法律等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、訪問看護サービスを提供します。
2． 利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約の期間）
1． この契約の期間は、西暦 年 月 日から利用者からの契約終了の申し出があるまでとします。
2． 介護保険適用の場合は、契約期間を利用者の要介護・要支援認定有効期間の満了日までとし、その満了日が更新された場合には、利用者から契約終了の申し出がない限り、変更後の要介護・要支援認定有効期間満了日まで自動更新されるものとします。
※医療保険の場合は、有効期限はありません。
第３条（訪問看護計画の作成・変更）
1． 事業者は主治医の指示に基づき、利用者の日常生活の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、訪問看護計画を作成し、利用者及び利用者の家族に対し説明し、同意を得た上で、これに従って計画的にサービスを提供します。
2． 訪問看護計画は、居宅サービス計画が作成されている場合、その内容に沿って作成します。
3． 事業者は、利用者がサービス内容の変更を希望する場合は、速やかに訪問看護計画の変更等の対応を行います。居宅サービス計画の変更が必要となる場合には、居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第４条（主治医との関係）
1． 事業者は、訪問看護サービスの提供を行うにあたり、主治医からの指示を文書で受けます。
2． 事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、密接な連携を図ります。
第５条（関係諸機関との連携）
1． 事業者は、利用者に対して訪問看護サービスを提供するにあたり、看護計画、実施状況及び評価を共有する等、利用者が依頼する居宅介護支援事業者、その他保健・医療・福祉サービスを提供するものと十分な連携に努めます。
第６条（サービス提供等の記録）
1． 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、契約終了後5年間保存します。
2． 利用者は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧、謄写を求めることができます。ただし、謄写に関しては、事業者は、利用者に対して１枚につき10円を請求いたします。
第７条（利用料）
1． 事業者が提供する訪問看護サービスの利用料、その他の費用は、別紙料金表に記載する通りです。
2． 利用者が介護保険の適用を受けるサービスの提供を受けたときは、介護保険の利用者負担分を事業者に支払います。
3． 利用者が介護保険認定対象外、もしくは医療保険適用上の病状にある場合は、医療保険の利用者負担分を事業者に支払います。
4． 利用者は、介護保険及び医療保険適用外のサービスを利用する場合は、事業者にその利用料全額を支払います。
5． 利用者は、訪問看護サービス利用予定日の訪問予定時間を超えてキャンセルした場合は、病状の急変などやむを得ない事情がある場合を除いては、事業者にキャンセル料を支払います。
6． 事業者は、介護保険法、健康保険法、その他諸法令の改正により、利用者負担分に変更が生じた場合は、変更後の利用者負担分を請求することができるものとします。この場合には、事業者は、利用者に対し、速やかに、変更の時期、変更後の金額を説明します。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
7． 下記に記したサービス実施提供地域以外の訪問の場合、利用者訪問先と訪問看護事務所との最短となる距離うち通常の実施地域を超えたところから片道1㎞（端数切り上げ）あたり50円を請求します。
※交通費請求ありの場合：（片道） ｋｍ × 50円 ＝訪問1回につき 円
＜往復㎞数の端数切り上げ＞
（1）青梅市全域
（2）羽村市全域
（3）瑞穂町全域
（4）福生市（加美平、武蔵野台）
第８条（利用者の解約権）
1． 利用者は事業者に対し、7日以上の予告期間を持って通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
2． 利用者は以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。
1 事業者が、正当な理由なく、本契約に定める訪問看護サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合。
2 事業者が守秘義務に違反した場合。
3 事業者が、利用者の財産・身体・名誉等を傷つけ、または著しい背信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な理由が認められるとき。
第９条（事業者の解除権）
1． 業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1ヵ月以上の予告期間をおいて、その理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
2． 事業者は、以下の場合には、文書により、直ちにこの契約を解除することができます、
1 利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料の自己負担分を3ヶ月以上滞納し、事業者が1ヵ月以上の期間を定めて、利用者に支払いを催告したにも関わらず、期間内に滞納額の支払いがない場合。
2 利用者または利用者の家族が、本契約を継続しがたいほどの、職員に対する暴言及び暴力行為ならびにセクシャルハラスメント等の背信行為を行った場合。
第１０条（契約の終了）
次のいずれかの事由が発生した場合はこの契約は終了します。
①第8条に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
②第9条に基づき、事業者から契約解除の意思表示がなされたとき。
③利用者が長期にわたり介護保険施設・医療機関へ入所・入院した場合。
④利用者が死亡した場合
第１１条（緊急時の対応）
事業者は、訪問看護サービスの提供に際して利用者の病状に急変が生じた場合には、医師や家族へ連絡をとるなど、速やかに適切な措置を行います。
第１２条（損害賠償）
1． 事業者は、利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたって、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。
2． 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。
第１３条（秘密保持）
1． 事業者は、正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。
2． 事業者は、文書により利用者又は利用者の家族の同意を得た場合には、サービス担当者会議等、必要な範囲内で、利用者又は利用者の家族の個人情報を用いることができるものとします。
第１４条（苦情対応）
1． 利用者は、提供された訪問看護サービスに不満がある場合、いつでも事業者又は重要事項説明書記載の苦情受付機関に苦情を申し立てることができます。
2． 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3． 事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
第１５条（裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに合意します。
第１６条（契約外条約）
本契約に定めのない事項については、介護保険法、健康保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者と事業者の協議により定めます。
第１７条（身分を証する書類の携行）
サービス提供者は、身分を証する書類を常に携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から呈示を求められたときは、いつでも身分を証する書類を呈示いたします。
以上のとおり、契約したことを証するため、本書（契約書、重要事項説明書、個人情報使用同意書を一組とする）を２通作成し、利用者と事業者が各1通ずつ保有することとします。
訪問看護サービス重要事項説明書
介護保険・介護予防・医療保険
1. 運営法人概要
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運営法人 |
株式会社かすがい |
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法人番号（13桁） |
7013101009167 |
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所在地 |
〒198-0042 東京都青梅市東青梅3‐12‐7 1F |
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代表者・電話番号 |
代表取締役 星野宣雄 電話番号 0428‐78‐4610 |
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事業内容 |
訪問看護ステーションの運営、整体院の運営、 他、医療、介護、福祉、身体コンディショニングに関わる全般 |
（事業の目的）
株式会社かすがいが設置する、かすがい訪問看護リハビリステーションの職員及び業務管理に関する重要事項を定め、指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護事業の適正な運営及び利用者に対する適切な訪問看護の提供を確保することを目的とします。
（運営の方針）
1)訪問看護の提供に当たり、心身の特性を踏まえて、日常生活活動の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅医療を推進し、快適な在宅療養が継続できるように支援します。
２)事業所は事業の運営にあたって、必要な時に必要な訪問看護の提供ができるように努めます。
３)利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めます。
４)事業所は事業の運営に当たって、関係市町村、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の地域の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努めます。
５)指定訪問看護のサービス提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び居宅介護支援事業所へ情報提供を行うものとします。
6）公正・中立なサービスを提供する上で、経済上の利益の提供による誘引の禁止、特定の主治の医師及び特定の事業者等への誘導の禁止、財産上の利益の収受による特定事業者等への誘導の禁止とします。
(２)事業所の概要
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かすがい訪問看護リハビリステーション |
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指定番号 |
（介護保険法）1362890129 （医療機関コード）7492663 |
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所在地 |
〒198-0042 東京都青梅市東青梅3‐12‐7 1F |
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管理者・連絡先 |
吉岡 孝子 電話番号 0428‐78‐4610 |
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サービス提供地域 |
青梅市、羽村市、瑞穂町、福生市（一部） |
2. 事業所の職員体制
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職種 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
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管理者 |
1名 |
－ |
1名 |
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看護師 |
6名（管理者含） |
－ |
6名（管理者含む） |
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理学療法士 |
1名 |
4名 |
5名 |
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作業療法士 |
－ |
0名 |
0名 |
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言語聴覚士 |
－ |
1名 |
1名 |
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事務担当職員 |
－ |
1名 |
1名 |
3. 営業日及び営業時間
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営業日 |
平日（月曜日から土曜日） |
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営業時間 |
午前8時45分から午後5時30分まで |
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休業日 |
日曜 及び 年末年始（12月29日から1月3日まで） |
※24時間対応体制を希望する利用者については、契約に基づき営業時間外も対応します。
利用する ・ 利用しない （どちらかに〇をつける）
4. 提供するサービス内容
・健康状態の観察(血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察)
・日常生活の看護(清潔保持、褥瘡予防、排泄介助、食事指導、服薬・残薬状態の確認など)
・在宅リハビリテーション看護(寝たきりの予防、手足の運動など)
・医療処置・治療上の看護(カテーテル類の管理、褥瘡や創傷の処置など)
・介護相談(療養生活や介護方法、医療・福祉サービスの利用についてなど)
・認知症・精神疾患等の看護(相談、助言、内服管理)
・終末期の看護
※理学療法士等におけるリハビリテーションを中心としたサービスを希望された場合においても、看護職員が状態確認、評価のために定期的に訪問いたします。
5. サービス提供の記録等
1)サービス提供をした際には、所定の媒体にサービス内容を記録します。
2)医師の指示に基づき、利用者の日常生活の状況や希望を踏まえて、療養上の目標や目標達成のための具体的なサービス内容を記録した訪問看護計画書を作成します。また、訪問看護報告書も作成し、主治医や居宅介護支援事業所へ提出いたします。
6. サービス利用料及び利用者負担
１)サービス利用料及び利用者負担金は別紙料金表を基に事前に説明をし、同意をいただきます。
２)ご利用される保険に基づき請求いたします。毎月15日前後に前月分をご請求しますので、口座振替（お手続き後、毎月26日引落し）、現金払いもしくはお振込（手数料は利用者負担）にてお支払いください。なお、保険適応外サービス（キャンセル料、自費サービス、範囲外交通費、駐車料金等）はすべて自費扱いとなりますのでご了承ください。
３)お支払いの確認が取れましたら領収書を発行いたしますので、大切に保管していただくようお願いします(医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります)。再発行を希望される場合は、「再発行」と記載した領収書の発行となり、さらに領収書再発行料（1通500円）をご請求いたします。
4)サービス実施提供地域外の訪問の場合、利用者訪問先と訪問看護事務所との最短となる距離うち通常の実施地域を超えたところから片道1㎞あたり50円を請求します。
7. キャンセル
利用者の都合でサービスを中止する場合には、当日訪問する前までにご連絡ください。
訪問後のキャンセルの場合は別紙料金表のとおりキャンセル料を申し受けることになります。
8. 緊急時等における対応
サービス提供時に利用者の状態に急変があった場合には、速やかに主治医、緊急連絡先、居宅介護支援事業所等へ連絡をさせていただきます。
9. 事故発生時の対応
1)利用者に対して、訪問サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者ご家族、主治医、関係市町村窓口等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
2)事故発生により何らかの措置が必要となる場合は、ご家族と相談し、適切な病院受診等ができるように手配します。
3)事故発生までの経緯を十分に検討し、再発防止策を講じるとともに、再発防止に努めます。
10. 非常災害時の対応
利用者の居住区域おいて、訪問できない何らかの災害が発生した場合は、連絡手段が確保されている場合を除いては、予定されている訪問を急遽、取り止める場合があります。その場合、連絡手段が確保できた時点で連絡を入れさせていただきます。
11. 虐待の防止について
1)虐待防止に関する責任者を選定します。 ●虐待防止に関する責任者：吉岡孝子（管理者）
2)事業者は、利用者の人格を尊重する視点に立ったサービスに努め、また虐待の防止に必要な措置を講じるとともに、虐待を受けている恐れがある場合はただちに防止策を講じ市町村へ報告します。
3)成年後見制度を周知するとともに、制度の利用にあたって必要となる支援を行います。
4)苦情解決体制を整備します。
5)従事者に対し、虐待防止のための普及・啓発の研修を定期的（年1回以上）に開催するとともに、新規採用時には必ず実施する。
6)虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的（年1回以上）に開催すると同時に、従事者に対して周知徹底を図ります。
7) 虐待の防止のための指針を整備し、ホームページ等に掲示いたします。
13. 損害賠償保険
当事業所は、以下の損害賠償保険に加入しています。
保険会社 有限会社 訪問看護事業共済会
保険種類 訪問看護事業者総合補償制度
14. 相談窓口、苦情対応
（1）サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
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当事業所相談窓口 |
電話番号：0428‐78‐4610 FAX：0428‐78‐4611 |
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担 当 者：吉岡 孝子 |
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対応時間：月曜日～金曜日 8:45～17:30 ※日・祝日の対応はできかねます |
（2）次の公的機関においても苦情の申し立て等ができます。
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東京都国民健康保険 団体連合会 |
所在地：東京都千代田区飯田橋3-5-1 東京区政会館10階 |
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電話番号：03-6238-0177 FAX：03-6238-0022 |
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対応時間：月曜日～金曜日 9:00～17:00 |
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青梅市 高齢介護課 |
所在地：東京都青梅市東青梅1-11-1（青梅市役所内） |
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電話番号：0428-22-1111（代表） |
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羽村市 高齢福祉介護課 |
所在地：東京都羽村市緑が丘5-2-1（羽村市役所内） |
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電話番号：042-555-1111（代表） |
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福生市 介護福祉課 |
所在地：東京都福生市本町5 |
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電話番号：042-551-1511（代表） |
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瑞穂町 高齢福祉課 |
所在地：東京都西多摩郡瑞穂町大字箱根ヶ崎2335 |
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電話番号：042-557-0501（代表） |
15. サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
・看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取り扱いは行いません。
・看護師等に対して、掃除・洗濯等の家事業務を依頼することはできません。
・看護師等に対する贈り物や飲食等の提供はお断りいたします。
・看護師等に対する許可の無い写真・動画の撮影やSNSへの投稿はお断りいたします。
個人情報使用同意書
私（利用者）及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
1．使用する目的
（1）居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合
（2）利用者の関わる病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所、その他の関係者との連携を図るために、病状や介護情報含む個人情報を共有する必要がある場合
（3）医療保険・介護保険請求事務、保険者の相談・届出、照会、照会への回答、会計・経理、損害賠償保険等に関わる保険会社等への相談または届出等
（4）学生等の実習・研修協力（事前に確認し同意を得る）
（5）研究会や学会等での発表（匿名化が困難な場合には同意を得る）
2. オンライン診療補助等に伴う個人情報の取扱いについて。
（ICTツールの使用）：ビデオ通話等のICTツールを用いて主治医と情報のやり取りを行う場合、通信の暗号化等の安全措置を講じた端末を使用します。
（多職種連携）：診療の補助および連絡調整の範囲内において、主治医、薬剤師、その他関係機関との間で利用者の医療情報を共有します。
（プライバシーへの配慮）：オンライン診療中の画面や音声が第三者に漏れないよう、場所の選定や音量の調整など、最大限のプライバシー配慮を行います。
（禁止事項）：利用者（家族）および当事業所の双方は、診察内容の録音・録画・撮影を禁ずるものとします。
3．使用する事業者の範囲
利用しているサービス事業者、利用予定のあるサービス事業者、医療関係者、行政等
4．使用する期間
契約締結日からカルテ保管期限まで（契約終了後5年間）
5．条件
（1）個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることがないよう、細心の注意を払うこと
（2）個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと
以上
サービス締結に当たり、事業者は、利用者に対して本書を用いて、重要事項説明書を説明し、同意のもと、契約書及び個人情報使用同意書とともに交付しました。
西暦 年 月 日
【事 業 者】
名 称 株式会社かすがい 代表取締役 星野宣雄
かすがい訪問看護リハビリステーション 管理者 吉岡 孝子 印
【利 用 者】私は、本書に基づく訪問看護サービスの利用を申し込みます。
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住 所 |
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氏 名 印 |
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電話番号 |
【署名代行者】私は、本人の契約意思を確認し、本人に代わり上記署名を行ないました。
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氏 名 （利用者との関係： ） |
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電話番号 |
【家族代表者又は身元保証人】 □ 署名代行者に同じ
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住 所 |
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氏 名 （利用者との関係： ） |
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電話番号 |
□ サービス契約の締結に当たり、重要事項説明書（別紙：訪問看護料金表、訪問看護サービスに係る加算同意書含む）、個人情報使用同意書に基づいて内容の説明を受け、且つそれに対する十分な意見交換の機会が与えられ、理解したため同意の上、本契約を締結し書面を1部受領しました。
以上
